- 사건의 개요

원고는 피고 보험회사와 자신을 피보험자로 하는 보험 계약을 체결한 보험계약자입니다.

원고는 난소의 난포낭 진단을 받고 복강경하 좌측 낭소낭종절제술 및 양측 난소난관 절제술을 받았는데, 이 사건 보험 약관상 양쪽 난소를 모두 잃은 경우는 '비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때'에 해당하여 50% 이상의 후유장해로 인정되어 이에 따라 피고 회사에 보험금을 청구하였습니다.

그러나 피고 보험사는 의료자문 결과, 좌측 난소와 달리 우측 난소는 단순낭 형태였고 크기가 매우 작으며 수술 후 조직검사에서 특이소견이 없었으므로 예방 목적의 제거였다고 주장하며 보험금 지급을 거절하였고, 이에 원고는 피고를 상대로 미지급 보험금과 지연손해금의 지급 및 향후 보험료 납입의무가 존재하지 않음을 확인해 달라는 소를 제기했습니다.

- 사건의 조력

법무법인 성안은 원고를 대리하여 최선을 다해 조력하였습니다.

▶ 약관 해석의 법리상, 수술이 예방적 목적을 일부 겸하더라도 질병 치료 목적으로 이루어진 것으로 볼 수 있다면 보험사고에 해당하고, 사후적으로 치료 필요성이 없거나 부족한 것으로 판명되었다는 사정만으로 환자에게 불이익을 돌려서는 안 되며, 수술 당시 담당 의사의 현장 판단이 존중되어야 하는 점

▶ 원고는 폐경기 여성으로, 수술 전 초음파·혈액·CT 검사상 양측 난소 낭종이 확인되었고 혈액검사에서 난소암 고위험군 결과가 나왔으며, 수술 전 시점에서는 치료 또는 감별 진단이 필요한 병변이 존재하는 상태였던 점

▶ 난소암은 조기 진단이 어렵고 수술을 통한 조직검사로 확진이 가능하며, 담당 의사가 폐경기 이후 낭종 확대 우려 등을 고려해 양측 난소를 절제한 것에 비추어 볼 때, 진단적 치료과정의 일환이자 합리적인 의학적 판단으로 인정되므로, 비록 사후 조직검사에서 우측 난소에 병적 소견이 나오지 않아 예방적 목적이 일부 섞여 있었다 하더라도, 본질적으로 양측 난소 질병의 치료과정에서 이 사건 수술을 받고 양측 난소를 상실한 것으로 보는 것이 타당한 점 등

- 사건의 결과

1. 피고는 원고에게 103,150,725원 및 그중 93,150,725원에 대하여는 20OO.O.O부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하고, 10,000,000원에 대하여는 20OO.O.O부터 20OO.O.O까지 연 6%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고는 피고에 대하여 빌지 목록 기재 보험계약에 관하여 20OO.O.O부터 보험기간 만료일까지 보험료 납입대체(갱신형)에 따른 보험료의 납입의무가 존재하지 아니함을 확인한다.

3. 소송비용은 피고가 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.